Raquis

El nivel en suero de la creatinfosfocinasa (CPK) es un buen marcador del daño tisular. La cirugía toracolumbar, los abordajes posteriores, la duración de la cirugía, la cirugía de revisión y el valor preoperatorio de CPK son factores que influyen en esa cifra 47. Comparando niveles circulantes de marcadores de daño tisular, como la creatincinasa, la aldolasa, las citocinas proinflamatorias, IL-6 e IL-8 y citocinas antiinflamatorias (IL-10 y antagonista del receptor de la IL-1), se aprecia que tras la cirugía abierta convencional los niveles son más elevados que cuando se realiza la cirugía miniinvasiva. La mayor parte de esos marcadores han vuelto a los niveles normales a los 3 días de la cirugía con mínima invasión, mientras que se requieren 7 días para su normalización tras la cirugía convencional 48.

A pesar del entusiasmo que se aprecia en la literatura especializada respecto a la aplicación de la mínima invasión en la cirugía del raquis (fig. 5), hay que resaltar la escasez de estudios comparativos en este campo. En una reciente revisión de la literatura 49, solo se encontraron 9 estudios relacionados con estas técnicas. No se pudo encontrar beneficio en la cirugía miniinvasiva referida a las hernias discales lumbares, ni a las artrodesis intersomáticas lumbares transforaminales (TLIF) o posteriores (PLIF); antes bien, había una tendencia hacia la mayor seguridad de los abordajes abiertos en esos procedimientos, fundamentalmente al utilizar implantes. En lo que concierne a las hernias discales lumbares, la reducción de la incisión de la fascia de 7a 3cm no acorta la estancia en el hospital ni reduce la morbilidad del procedimiento en un estudio con nivel ii de EC 50. En el mismo sentido, en otro estudio de nivel I de EC, comparando la discectomía tradicional y la microdiscectomía con técnica de Caspar, se encontraron diferencias significativas (pero tan moderadas que podrían no tener significado clínico) en el tiempo operatorio, sangrado, estancia hospitalaria y lumbalgia post-operatoria 51. La discectomía tubular transmuscular, a través de tubos de 18-22mm de diámetro, técnica que se introdujo para incrementar y acelerar el ritmo de la recuperación, tampoco ha demostrado ventajas significativas respecto a la microdiscectomía convencional 52. Sucede lo mismo si la discectomía se practica a través de un trocar de 11,5mm de diámetro 53. La ausencia de diferencias entre ambas técnicas puede ser debida a que ambas entran dentro de la consideración de mínimamente invasivas 54. De hecho, al año, no hay diferencias en la atrofia de los multífidos comprobada en RM con una u otra técnica 55. Pero este procedimiento aún se puede practicar por una vía más reducida. La cirugía transforaminal del disco se puede hacer por una incisión de piel de 6mm. Comparando la discectomía transforaminal endoscópica con la microdiscectomía convencional, no obstante, se apreció un alivio de la ciática y resultados funcionales similares, aunque mayor dolor lumbar durante el seguimiento 56 en un estudio de nivel I. La discectomía microendoscópica consume un mayor tiempo operatorio pero ofrece una menor estancia hospitalaria, con resultados clínicos y neurológicos finales similares 57 (nivel II de EC).

cirugia mis
Procedimientos mínimamente invasivos en raquis lumbar. a) Discectomía mínimamente invasiva. b) Laminectomía mínimamente invasiva. c) TLIF miniinvasivo.

En lo que respecta al tratamiento de las estenosis de canal lumbar también se ha intentado una liberación del canal con una menor agresión a las estructuras que lo configuran. La laminotomía, unilateral o bilateral, es uno de los procedimientos limitados propuestos para disminuir el riesgo de inestabilidad tras la clásica laminectomía. Los resultados tras las laminotomías unilaterales son equivalentes a los obtenidos con las laminectomías, en tanto que las laminotomías bilaterales otorgan una significativa mejora en cuanto a reducción de síntomas y grado de disfunción 58 (nivel i de EC). Otro intento de tratar la estenosis de manera miniinvasiva es mediante la descompresión central microendoscópica a través de un abordaje unilateral modificado. Aunque este método requiere más tiempo operatorio y los resultados clínicos son iguales que los de la descompresión clásica por laminectomía, el traumatismo muscular y el riesgo de inestabilidad residual son mínimos, permitiendo una movilización precoz, disminuyendo la estancia hospitalaria y el dolor post-operatorio, con unos resultados funcionales y neurológicos satisfactorios. El nivel de isoenzima de tipo muscular de CPK es menor que tras una laminectomía clásica 59 (nivel II de EC). La comparación entre la técnica microquirúrgica convencional y la liberación endoscópica del canal no ha demostrado diferencias significativas entre ellas 60 (nivel I de EC).

La artrodesis intersomática posterior por vía transforaminal es otra alternativa que se ha usado para proceder a la fusión intervertebral de manera menos agresiva, con menos separación de los elementos neurales que la artrodesis intersomática posterior bilateral. Se puede llevar a cabo de manera abierta o por un abordaje miniinvasivo. Cuando se realiza una TLIF convencional abierta la RM detecta un edema importante de los multífidos, mientras que si se lleva a cabo empleando una técnica miniinvasiva el músculo aparece casi normal 61. La TLIF miniinvasiva tiene unos resultados a largo plazo y un índice de fusiones similar al de la TLIF abierta, pero con los beneficios adicionales de menor dolor post-operatorio, posibilidad de inicio más temprano de la rehabilitación, menor estancia hospitalaria y menos complicaciones 62 (nivel ii de EC). Todo esto condiciona un menor coste de la TLIF miniinvasiva frente a la TLIF abierta, en estudios con 2 años de seguimiento, mostrando una mejora equivalente en QALY 63.

En cuanto a la PLIF, el grado de atrofia de los multífidos es también mucho menor si la técnica es miniinvasiva en comparación con la técnica abierta convencional 64. Los resultados clínicos son significativamente mejores, con menor estancia hospitalaria y menos complicaciones con el abordaje reducido para la PLIF 65 (nivel II de EC).

La artrodesis intersomática anterior (ALIF) también se ha planteado bajo las técnicas poco invasivas, practicándola a través de una incisión cutánea de 5cm o de forma transperitoneal o retroperitoneal con ayuda del laparoscopio, no apreciándose diferencias significativas 66 (nivel II de EC).

De manera percutánea es posible la instrumentación posterior atornillada a pedículos y solo muestra un 3% de los tornillos en situación «inaceptable»67. Causa menos trastornos en la musculatura paravertebral que la técnica abierta 68 y ofrece un 50% de mejora en la extensión del tronco.

Como resumen de lo anteriormente señalado hay que recalcar la escasa bibliografía de calidad existente capaz de soportar con EC suficiente recomendaciones, en un sentido o en otro, para utilizar cualquiera de los métodos referidos. Los resultados clínicos y la tasa de fusiones logrados con procedimientos miniinvasivos son similares a los conseguidos con técnicas abiertas tradicionales. De momento, hay poca evidencia de que los abordajes anteriores miniinvasivos estén justificados, dado el índice considerable de complicaciones, el mayor tiempo operatorio y la necesidad de una larga y costosa curva de aprendizaje. Los datos parecen más prometedores para los abordajes miniinvasivos posteriores, no registrando los inconvenientes de los accesos anteriores 69,70.

Fuente: www.elsevier.es
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Cirugía de mínima invasión frente a cirugía convencional.

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